Загрузка сайта...
Check internet connection and click to retry
РЕЖИМ РАБОТЫ

пн-сб: 7:00 - 21:00

вс: 9:00 - 20:00

КОНТАКТ ЦЕНТР (499) 600 14 00

Тромбоз и тромбофлебит в венах ног

В последнее время в новостях все чаще появляются такие слова и диагнозы как тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия и так далее. Что же это за заболевание и как оно связано с венами и здоровьем? Может ли человек полностью излечится от венозного тромбоза или тромбоэмболии? Все ли тромбозы опасны (смертельно опасны)? Как вести себя людям с тромбозами? Читайте ответы на ваши вопросы в этой статье.

Что такое тромбоз? Удивительно, но не все люди правильно понимают и могут внятно рассказать, хотя бы в общих словах, что такое тромбоз. Между тем, такое состояние случалось у 100 процентов населения. Разумеется, оно происходило не в таких масштабах, чтобы вызвать проблему или болезнь, но все же происходило. И уж точно, наверняка, вы проходили это явление в школе, на уроке биологии. Итак, тромбоз – это формирование кровяного сгустка (тромба) внутри сосудистого русла (какого – мы в данном случае не уточняем – венозного, артериального или капиллярного). Тромбоз вызывают ряд факторов и, конечно, самый часто встречающийся фактор – это травма с повреждением сосуда, внутри которого и формируется тромбоз. Для чего нужен этот тромб? Кровяной сгусток (тромб) затыкает поврежденный сосуд, предотвращая вытекание жидкой крови наружу. Этот механизм очень важен для организма, без него мы давно бы умерли от кровотечения в результате любого, даже самого мелкого пореза. Что же такое тромб и откуда он берется? Тромб - это тот самый кровяной сгусток, который формируется определенными белками плазмы (жидкой фракции крови), которые полимеризуются (формируют длинные белковые цепочки) и в которых «застревают» или прилипают некоторые клетки крови (в частности тромбоциты – от греческих слова «тромб»- сгусток и «цитос» – клетка). Таким образом – тромбоз, это один из важнейших эволюционных факторов, позволивших выжить организмам с кровеносной системой.

Теперь перейдем от меда к дегтю. К сожалению, любой механизм в организме (как и в жизни) может время от времени давать сбой. Избыточное формирование тромбов или нарушение обратного механизма – тромболизиса (да, это собственный механизм организма, способный растворять тромбы) может приводить к тому, что формируется тромбоз, вредный, мешающий сосудистой системе осуществлять циркуляцию крови. Кроме того, сформировавшийся сгусток может оторваться от зоны прикрепления и улететь в другие части кровеносной системы, вызвав внезапную закупорку здоровых сосудов.

Развитие венозного тромбоза (в отличие от артериального) далеко не всегда приводит к критическому поражению органа или ткани, в которой он развивается. В связи с этим, ряд тромбозов протекает малосимптомно или вообще бессимптомно до той поры, пока повреждение не станет действительно жизнеугрожающим. В формировании венозного тромба участвуют прежде всего белковые структуры жидкой части крови (плазмы) и в меньшей степени клетки крови. Кроме того, в венозном русле отсутствуют холестериновые бляшки, но зато есть клапанный аппарат. Если рассматривать человека, находящегося в вертикальном положении, кровь в венозном русле ног течет снизу вверх, то есть против силы тяжести. Для того, чтобы кровь не стекала обратно вниз, внутри вен есть клапаны, которые представляют собой полулунные лепестки, выросты стенки вены. Кроме того, кровь в венозной системе имеет значительно меньшую скорость кровотока. Снижение скорости кровотока в венозном русле приводит к «застою» венозной крови, который макроскопически проявляется в виде такого явления, как сладж – оседание и «скучивание» более тяжелых фракций крови (клеток и белковых макромолекул). Достаточно грубым, но наглядным примером формирования сладжа можно назвать наливание компота в стакан. Если размешать компот ложкой, элементы компота распределяются по стакану достаточно равномерно, а затем скучиваются и оседают на дне. Примерно так же ведет себя кровь, при снижении скорости кровотока, только элементы «компота» внутри нее очень мелкие. Конечно, сам по себе сладж крови не имеет серьезного значения при нормальной тромболитической активности плазмы (системы, которая растворяет тромбы) и без других провоцирующих факторов, тем не менее такое явление может создавать предпосылки к венозному тромбозу.  Если говорить о венозной системе ног, за перекачку крови отвечает сердце (правые отделы), диафрагма и легкие, а так же очень важный механизм, который называется «мышечная помпа голени». Дело в том, что внутри икроножной мышцы находятся достаточно разветвленные венозные резервуары, представленные суральными и подколенной венами. При сокращении мышц голени (например во время ходьбы), венозная кровь из этих вен перекачивается в бедренную вену и далее в вены малого таза, обеспечивая ускорение кровотока в венозной системе и отсутствие застоя крови. Когда мы находимся в вертикальном положении и не двигаемся, венозная «помпа» голени не работает. Все эти особенности создают предпосылки для формирования тромбоза. Если рассматривать венозный тромбоз с точки зрения нозологии - то есть ряд заболеваний, которые способствуют его развитию. Так же есть некоторые ньюансы, в развитии тромбозов глубоких и поверхностных вен, которые отличают их друг от друга. Наиболее частой причиной тромбоза поверхностных (подкожных) вен является, конечно, варикозная болезнь. Варикоз – это расширение подкожных вен с нарушением функции вены (то есть в больная вена не может поднимать кровь вверх, к сердцу). Это происходит потому, что внутри вены не работают клапаны. Вена перегружена кровью, из-за ее расширения клапаны не смыкаются и формируется обратный (сверху вниз) ток крови. Кроме того, венозная кровь в такой вене практически постоянно находится в состоянии сладжа. Перерастяжение вены приводит к изменениям внутренней стенки (интимы) больного венозного сосуда, которая должна препятствовать адгезии (налипанию) на нее клеток крови и белковых молекул. При неблагоприятном стечении обстоятельств – выраженный сладж, снижение скорости кровотока, воспаление в стенке вены, возможно внешнем воздействии (удар, ушиб, укус насекомого), при неблагоприятных условиях функционирования организма в целом – перегрев, потеря жидкости в жаркое время или переохлаждение в холодное время года, вирусные и другие болезни с подъемом температуры могут привести к формированию тромбоза и последующему его росту вдоль больной варикозной вены. Так формируется тромбофлебит – тромбоз поверхностной вены, чаще всего протекающий с воспалительными изменениями кожи (боль, покраснение) над варикозными узлами. При статистических исследованиях пациентов с тромбофлебитом выявлено, что из 100 процентов пациентов у 70-90% он возникает на фоне варикоза. На долю здоровых (неварикозных) поверхностных вен приходится около 10% случаев – чаще всего это пациенты с онкозаболеваниями, у которых тромбоз обусловлен высокой концентрацией опухолевых белков в крови или пациентов с тромбофилиями – генетическими дефектами белков участвующих в тромбообразовании. Таким образом, наиболее частой причиной тромбоза поверхностных вен является варикозная болезнь.

Тромбоз поверхностных (подкожных) вен является опасным при распространении на глубокую венозную систему, тем не менее, наличие тромба в поверхностных венах создает определенные опасения и заставляет врачей использовать более агрессивную лечебную тактику. Если тромбоз локализуется в притоках магистральной подкожной вены, возможно использование местных противовоспалительных препаратов и компрессионной терапии (гольфы или чулки в зависимости от локализации тромбоза), однако большинство флебологов предпочитают использовать антикоагулянты. Для лечения тромбоза поверхностных вен на территории РФ сертифицирован всего один препарат – это парнапарин натрия (флюксум) - в инструкции к нему на сайте росреестра лекарственных средств прописано, что он может использоваться при тромбозах поверхностых вен. Использование любого другого препарата для лечения тромбоза подкожных вен является неправильным с юридической точки зрения, хотя в различных  (преимущественно иностранных) исследованиях показана хорошая эффективность низкомолекулярных гепаринов и новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан) для лечения тромбоза подкожных вен. Хирургические методики направлены в основном на предотвращение распространения тромба на глубокие вены (восходящий путь) – это кроссэктомия в зоне сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий или эндоваскулярные методы – радиочастотная или лазерная кроссэктомии. Обычно и та и другая методики дополняются антикоагулянтами (препаратами, действительно «разжижающими» кровь – чаще всего теми же низкомолекулярными гепаринами или НОАК).   

Что касается глубоких вен, по которым от ног оттекает основной массив крови -  здесь частыми причинами являются опухоли, длительная иммобилизация конечности при травмах или длительный постельный режим при операциях, прием гормональных контрацептивов, тромбофилии, а так же сочетанный с варикозным тромбозом тромбоз глубоких вен. Так как глубокие вены на ногах обеспечивают основной отток крови, то тромбоз и закупорка этих вен достаточно быстро приводит к блоку или нарушению оттока жидкости от ноги и возникновению отека ниже зоны тромбоза. Отек может сопровождаться болью за счет перерастяжения мышц и кожи, где находится много различных тканевых рецепторов, в тч и болевых. Часто отечная конечность имеет синюшный оттенок. Для подтверждения или исключения венозного тромбоза есть ряд исследований, одно из самых важных – ультразвуковое ангиосканирование (узи вен ног). В большинстве случаев диагноз будет ясен уже во время этого исследования. Если же после узи четко исключить тромбоз не получилось, есть возможность лабораторного подтверждения – анализ крови на д-димер. Для лечения острого (свежего, недавнего) тромбоза глубоких вен применяют несколько методик. Самый простой вариант – назначение лечебных доз антикоагулянтов (препаратов, блокирующих формирование тромбомасс). К ним относятся вводимые подкожно или внутривенно гепарин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, другие) фондапаринукс (арикстра), а так же таблетированные формы - антагонисты витамина К (варфарин, синкумар) и НОАК – новые оральные антикоагулянты – ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), дабигатран (прадакса). Все эти препараты блокируют синтез нового тромба. Растворение же тромба происходит за счет преобладания собственной тромболитической активности плазмы крови при заблокированной тромбообразующей активности. Таким образом, эти препараты сами НЕ растворяют тромб. В связи с этим, несмотря на достаточно высокую эффективность этих препаратов в исследованиях, в ряде случаев тромбоз может сохранятся и даже продолжать расти. Реканализация тромбоза (растворение) может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.  

Другой методикой является тромболизис, то есть введение препаратов, непосредственно действующих именно на тромб. Методика является очень эффективной и позволяет растворять свежие тромбы в течение часов (нескольких дней). Обратной стороной «медали» являются сильнейшие неконтролируемые кровотечения, вплоть до летального исхода у пациентов с высоким риском кровотечений (язвенные заболевания пищеварительного тракта и некоторые другие болезни), в связи с полным блоком тромбообразующей системы. Поэтому проведение тромболитической терапии проходит под постоянным контролем квалифицированных докторов в условиях стационара или блока интенсивной терапии. Современным методом введения тромболитиков является катетер-управляемый тромболизис (КУТ), когда введение тромболитика осуществляется локально непосредственно в тромб (через специально установленный катетер), что позволяет оптимизировать дозировку и вводить препарат непосредственно в зону воздействия. К сожалению, в РФ лишь небольшое количество клиник могут похвастаться возможностью использования данных технологий. Так же существуют эндоваскулярные (внутривенные) системы механического удаления тромба из вены, однако разработка этих систем пока не получила широкого распространения.

Чем больше времени прошло от момента тромбоза, тем меньшую эффективность показывают консервативные методы лечения. Обусловлено это тем, что если тромболитическая система не справляется и тромб продолжает находится в вене, со временем происходит его структурная реорганизация – замещение плотной соединительной тканью – рубцом, иногда даже с включением кальция. В данной ситуации помочь пациенту можно только оперативным путем. Современная методика реканализации «старых» тромбозов заключается в баллонной ангиопластике и стентировании пораженной окклюзированной (закрытой) вены. Методика в настоящее время находится в состоянии изучения, а также сбора информации и результатов. Пока остается много вопросов о необходимости антикоагулянтной терапии после стентирования, а также выбора стентов и препаратов для этого и наличие возможного рефлюкса (обратного тока крови), в стентированых участках, т.к клапанный аппарат вены в этой зоне необратимо поврежден.      

Подытоживая все вышесказанное надо отметить, что любой тромбоз требует правильного обследования и лечения. В случае артериального тромбоза лечение должно осуществляться максимально экстренно в специализированных сосудистых отделениях. При венозном тромбозе лечение зависит от давности появления симптомов и локализации тромба. В ряде ситуаций при венозном тромбозе (тромбоз подкожных вен, дистальные тромбозы глубоких вен без отечного синдрома) возможно амбулаторное лечение (на дому) или эндоваскулярная амбулаторная хирургия. Проксимальные тромбозы (уровень бедренной вены, подвздошных или нижней полой вены) требуют госпитализации и наблюдения, для предотвращения отрыва тромба и тромбоэмболии (закупорки) легочной артерии.